行政再审申请书
申请人×××， …… （写明姓名或名称等基本情况）。
被申请人×××， …… （写明姓名或名称等基本情况）。
申请人×××因…… （写明案由） 一案， 不服××××人民法院××××年××月××日（××××） ×行×字第××号（判决、裁定或调解）， 根据……的规定（写明申请再审的法律依据）， 现提出再审申请。
申请请求：
…… （写明具体的申请请求）。
申请理由：
…… （写明具体的申请事实、理由以及具体的法律依据）。
此致
××××人民法院
再审申请人： ××× （签名）
××××年××月××日
附：
１、 再审申请书副本××份
２、 原审裁判文书副本××份
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