申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。
法定代理人／指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
（以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项：
申请你院（××××）……号……（写明当事人和案由）一案的……（写明被申请回避人的诉讼地位和姓名）回避。
事实和理由：
……（写明申请回避的事实和理由）。
此致
××××人民法院
申请人（签名或者盖章）
××××年××月××日
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